Formulaire d'inscription - Atelier Sensibilisation à l'AVC

Vos informations

Ces informations sont nécessaires pour réaliser votre compte rendu et notamment vous situer par rapport à votre moyenne d’âge.

Ces informations seront utilisées pour vous envoyer le kit NeuroCoach ainsi que votre compte rendu par mail.

Optionnel: Les informations concernant votre médecin

Nous vous demandons les coordonnées de votre médecin traitant afin de lui adresser une partie du compte rendu.

Enfin nous avons besoin de ces informations pour les prendre en compte lors de la réalisation de votre compte rendu et ainsi être le plus pertinent possible vis-à-vis de vos antécédents médicaux.

En cochant la case, j’accepte l’envoi de mes données.
J’accepte que vous me contactiez personnellement et que vous contactiez également mon médecin traitant lorsque, lors du dépistage des facteurs de risque d’AVC par le système NeuroCoach, le test met en évidence un risque nécessitant une prise en charge rapide.

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