Formulaire d'inscription

Vous avez reçu un courrier de votre assurance ou mutuelle vous proposant le test NeuroCoach. Pour recevoir votre kit, veuillez remplir ci-dessous les informations demandées.

Avant l’envoi du test NeuroCoach, la demande est vérifiée.

Informations personnelles

Nous vous demandons ces informations pour nous assurer que vous êtes bien adhérent d’une assurance ou mutuelle partenaire. En aucun cas vos informations ne sont envoyées à votre assureur ou mutuelle.

Ces informations sont nécessaires pour réaliser votre compte rendu et notamment vous situer par rapport à votre moyenne d’âge.

Informations médecin traitant

Nous vous demandons les coordonnées de votre médecin traitant afin de lui adresser une partie du compte rendu.

J’accepte que vous me contactiez personnellement et que vous contactiez également mon médecin traitant lorsque, lors du dépistage des facteurs de risque d’AVC par le système NeuroCoach, le test met en évidence un risque nécessitant une prise en charge rapide.

Informations sur votre état de santé

Enfin nous avons besoin de ces informations pour les prendre en compte lors de la réalisation de votre compte rendu et ainsi être le plus pertinent possible vis-à-vis de vos antécédents médicaux.

En cochant la case, j’accepte l’envoi de mes données.

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