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Formulaire de commande de votre kit de dépistage NeuroCoach

Crédit Mutuel Méditerranéen, pour profiter de l’opération NeuroCoach, il ne vous reste plus que:

Jours
Heures

Vous avez reçu de la part de votre assurance ou mutuelle un courrier vous proposant d’accéder au test NeuroCoach. Pour recevoir votre kit de dépistage, nous vous invitons à compléter le formulaire ci-dessous.

Informations personnelles

Attention à bien sélectionner votre entité.

Nous vous demandons ces informations pour nous assurer que vous êtes bien adhérent d’une assurance ou mutuelle partenaire. En aucun cas vos informations ne leur sont envoyées.

Ces informations sont indispensables à l’établissement du compte rendu médical.

Informations médecin traitant

J’accepte que vous me contactiez personnellement et que vous contactiez également mon médecin traitant lorsque, lors du dépistage des facteurs de risque d’AVC par le système NeuroCoach, le test met en évidence un risque nécessitant une prise en charge rapide.

Informations sur votre état de santé

Ces informations sont indispensables à l’établissement du compte-rendu médical.

En cochant la case, j’accepte l’envoi de mes données.

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  • 06 18 04 09 99
  • assistance@neurocoach.fr

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