Formulaire d'inscription

Merci de renseigner ce formulaire afin de recevoir votre kit de test NeuroCoach. Pour toutes questions vous pouvez nous contacter: assistance@neurocoach.fr

1/ Vos informations

Ces informations sont nécessaires pour réaliser votre compte rendu et notamment vous situer par rapport à votre moyenne d'âge.

Ces informations seront utilisées pour vous envoyer le kit NeuroCoach ainsi que votre compte rendu par mail.

2/ Optionnel: Les informations concernant votre médecin

Nous vous demandons les coordonnées de votre médecin traitant afin de lui adresser une partie du compte rendu.

3/ Merci de nous indiquer si une de ces propositions vous concerne:

Enfin nous avons besoin de ces informations pour les prendre en compte lors de la réalisation de votre compte rendu et ainsi être le plus pertinent possible vis-à-vis de vos antécédents médicaux.

4/ Pour finir, Merci de confirmer votre accord

En cochant la case, j'accepte l'envoi de mes données.
J'accepte que vous me contactiez personnellement et que vous contactiez également mon médecin traitant lorsque, lors du dépistage des facteurs de risque d'AVC par le système NeuroCoach, le test met en évidence un risque nécessitant une prise en charge rapide.
Merci de renseigner votre numéro de téléphone afin de faciliter votre livraison

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